Anmeldung neuer Patient zur Mit-/Weiterbehandlung durch das Wundkompetenzzentrum W&S GmbH

Name Ihrer Praxis

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Name des Patienten

Vorname des Patienten

Geburtsdatum des Patienten

Kostenträger bzw. Krankenkasse

Telefonnummer des Patienten

Diagnose / Wundart

Wundart Wundart Dekubitus Ulcus Cruris Venosum Mixtum Arteriosum Diabetisches Fußsyndrom

Lokalisation

Wundtherapie erfolgt? Wundtherapie erfolgt? Ja Nein

Ärztliche Rücksprache erwünscht? Ärztliche Rücksprache erwünscht? Ja Nein

Bei oben aufgeführtem Patienten stimme ich der Mitbehandlung durch das Wundkompetenzzentrum W&S GmbH zu. Ich erkläre mich bereit, bei oben aufgeführtem Patienten, die durch das Wundkompetenzzentrum W&S GmbH empfohlenen Verbandmaterialien, nach Rücksprache und Abstimmung der Therapie, zu rezeptieren. Bei oben aufgeführtem Patienten stimme ich der Mitbehandlung durch das Wundkompetenzzentrum W&S GmbH zu. Ich erkläre mich bereit, bei oben aufgeführtem Patienten, die durch das Wundkompetenzzentrum W&S GmbH empfohlenen Verbandmaterialien, nach Rücksprache und Abstimmung der Therapie, zu rezeptieren. Ja wir stimmen zu.